O Ś W I A D C Z E N I E
Ja niżej podpisany /podpisana ………………………………………………………………………………………………
(Imię i nazwisko )
świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych informacji ,
oświadczam, że jestem zameldowany/zameldowana na pobyt stały
w …………………………………………………………………………………………………………………………………………
Data ……………………………………………………. Podpis …………………………………………